Die Vorlage für Anamnesebogen ist sowohl im PDF als auch im Word Format erhältlich. Unsere Vorlage unterstützt Sie dabei, wichtige Informationen systematisch zu erfassen und eine umfassende Patientenakte zu führen.
1. Persönliche Informationen 2. Angaben zur gegenwärtigen Erkrankung 3. Vorherige Erkrankungen 4. Medikamente und Allergien 5. Lebensstil 6. Familienanamnese 7. Zustimmung zur Datenspeicherung 8. Abschluss
PDF
WORD
[Name des Patienten]
[Geburtsdatum]
[Adresse]
[Telefonnummer]
[E-Mail-Adresse]
[Name des Arztes]
[Praxisadresse]
[Telefonnummer der Praxis]
Bitte geben Sie an, welche medizinischen Probleme oder Erkrankungen in der Vergangenheit aufgetreten sind:
Bitte listen Sie aktuelle Medikamente auf, die Sie einnehmen:
Haben Sie Allergien? Wenn ja, bitte spezifizieren:
Gibt es in Ihrer Familie relevante Erkrankungen? Bitte erläutern:
Bitte erzählen Sie von Ihren Gewohnheiten, wie z.B. Ernährung, Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum:
Falls es weitere Informationen gibt, die für die Behandlung wichtig sein könnten, bitte hier angeben:
[Unterschrift des Patienten]
[Datum]
[Name des Patienten]
[Geburtsdatum]
[Adresse]
[Telefonnummer]
[E-Mail-Adresse]
[Name des Arztes]
[Praxisadresse]
[Telefonnummer der Praxis]
Hatten Sie bisher Operationen? Bitte listen Sie diese auf:
Sind Allergien bekannt? Bitte angeben:
Beschreiben Sie bitte aktuelle Symptome oder Beschwerden:
Gibt es äußere Einflüsse auf Ihre Gesundheit? (z.B. Beruf, Stress):
Informationen zu Ihrer Ernährung und Bewegung:
Gibt es noch etwas, das Sie mitteilen möchten?
[Unterschrift des Patienten]
[Datum]
Falls Sie kein passendes Vorlage für Anamnesebogen gefunden haben, bieten wir Ihnen hier vier zusätzliche Vorlagen als PDF und Word an: